阴道出血鉴别诊断

　　阴道出血鉴别诊断

　　阴道出血是女性生殖器官疾病常见的症状出血可来自外阴、阴道、子宫颈和子宫内膜但以来自子宫者为更多。阴道出血量固然可以危及生命，但如良性疾病所致者预后良好;而出血量少的，也可能是恶性肿瘤的更早症状，如忽视反而延误治疗引起不良后果。

　　一与内分泌有关的出血

　　1、新生儿阴道出血：女性胎儿在胎盘大量雌激素的影响下子宫及卵巢均受到一定影响，表现为卵巢有部分发育的卵泡和闭锁卵泡，子宫内膜出现增生少数女婴于出生后，由于母体供应的雌激素中断，子宫内膜即发生激素撤退性脱落而出现类似月经样阴道出血，数天后自行消失，不必处理

　　2、与避孕药物有关的出血：应用避孕药物时出现阴道出血，又称突破性出血，大多数发生在漏服药后;少数未漏服者出现阴道出血则与激素量不足有关;如出血发生在月经前半期。往往是雌激素不足，引起子宫内膜坏死剥脱出血;如出血发生在后半期，则为孕激素不足引起。应用避孕药引起的出血多为不规则点滴出血或经量增多经期延长。

　　3、功能失调性子宫出血：多发生于青春期及更年期经期长短不一，血量多少不定，多者可几倍于月经量甚至发生休克少者淋漓不断。因此两期卵巢功能不稳定，多属无排卵性出血患者常先有一段时间的闭经，然后发生子宫出血。有时开始为月经过多或经期延长而后转为不规则或持续性子宫出血。有时流血可历时十数日或更长，检查盆腔无病变基础体温呈单相;内膜活检为增生期子宫内膜或增生过长，即可确诊。

　　中年妇女经期延长经血量增多、月经周期尚有一定规律性，应考虑有排卵性子宫出血基础体温呈不典型之双相;内膜活检呈分泌不良反应，可诊断为黄体不健全所致的子宫出血;若经期第五天诊刮内膜活检仍呈分泌期反应，则确诊黄体萎缩不全所致的子宫出血

　　4、月经间期出血：多发生在月经周期的12~16 d历时 1~2 h或 1~2 d，量少，极少数达到月经量其原因多为卵泡破裂，雌激素水平暂时下降所致。有时伴有轻微腹痛只要仔细查清出血规律，又无其他原因，诊断多无困难

　　5、绝经后子宫出血：近年来由于使用雌。孕激素日渐增多，使子宫出血率有所增加此外，有部分患者，绝经后卵巢分泌雌激素量虽减少但肾上腺分泌少量雌激素，逐渐积蓄后，可引起子宫内膜增生而致子宫出血

　　二与妊娠有关的出血

　　1、流产：孕龄妇女以往月经规则此次停经后出现阴道出血，首先应考虑早期流产。先兆流产时阴道出血量少，无腹痛或轻微下腹痛，有早孕反应检查可发现宫颈口未开放，子宫大小与停经月份相符，血尿妊娠试验阳性。如胚胎已死亡或流产的原因未消除，阴道出血量增多伴有子宫阵发性疼痛宫颈口开放，应诊断为难免流产。如胎儿排出而有部分或全部胎够留在宫腔内妨碍子宫收缩，阴道出血不止，则诊断为不全流产有时可大量出血甚至休克，此时宫颈口松弛，常可见胎盘组织堵塞宫口以上各种流产根据病史和检查，不难诊断。

　　2、异位妊娠：异位妊娠以输卵管妊娠为更常见阴道出血是输卵管妊娠的主要症状之一。由于输卵管缺乏完整的蜕膜，不适应孕卵发育胚胎早期死亡，胚囊从管壁分离进人腹腔称为输卵管流产，或穿破输卵管而致腹腔内出血引起血腹症。胚胎死亡后，子宫蜕膜失去WIG的支持而从子宫壁剥离而发生阴道出血。患者常有不孕史，多在停经6~8周后出现阴道出血出血量少，但淋漓不止直到输卵管病灶去除后才止血。子宫蜕膜可完整地脱落呈三角形管状物排出称蜕膜管型，对输卵管妊娠有诊断价值。输卵管妊娠流产或破裂时引起血腹症导致剧烈腹痛出血过多可致休克。检查子宫正常大小或稍大，出现血腹症后宫颈有举痛一侧可们及包块，有压痛。一般通过病史与临床表现对典型病例不难作出诊断。B超和腹腔镜检查可协助诊断。

　　3、葡萄胎：阴道出血是葡萄胎更早出现的症状一般在停经12周左右开始有阴道出血，呈暗红色，量多少不定时断时续或绵延不断，但随时可有大量出血。如在排出的血中见到水泡状物即可确诊。患者有贫血貌。检查时子宫异常增大超出妊娠月份的大小，一侧或双侧卵巢因囊性变而增大。由于增生的滋养细胞产生大量HCG故血、尿HCG增高，明显超过正常妊娠的水平B超检查显示子宫增大，子宫内回声丰富，宫腔内充满闪亮密集光点如雪花纷飞状没有胎儿及其附属物的影像。

　　三与炎症有关的出血

　　1、幼儿阴道炎：幼儿期卵巢尚未发育阴道上皮因缺乏雌激素影响，鼓膜菲薄而抵抗力弱，任何病原体均可引起严重的阴道炎特别是有阴道内异物滞留，更易引起感染，导致阴道出血常伴有脓性、恶臭性分泌物。详细询问病史及肛门指诊可帮助诊断必要时在麻醉下进行阴道检查可获确诊。

　　2、慢性宫颈炎：可表现为宫颈糜烂或宫颈息肉引起性交出血或少量不规则阴道出血，须做宫颈刮片检查以除外早期宫颈癌。早期结核性子宫内膜炎因有内膜充血或溃疡形成引起月经过多或经期延长，通过诊断性刮宫内膜活体组织检查可与功能性子宫出血相鉴别。慢性盆腔炎由于盆腔充血或因卵巢功能障碍而出现月经增多，常伴有下腹坠胀及腰能部疼痛等症状。患者常有不孕史妇科检查子宫呈后位，活动受限，一侧或双侧们及增粗的输卵管或输卵管卵巢肿块

　　四与肿瘤有关的出血

　　1、葡萄状肉瘤 是一种少见的肉瘤85%发生于5岁以下的幼女。恶性程度极高。好发于阴道及宫颈更初在哭啼时或排尿时出现不规贝阴道出血，病程发展快，并侵犯膀腕和尿道出现尿频、尿痛和血尿。阴道检查在阴道或宫颈处有葡萄状肿物肿瘤也可突出外阴、质脆易出血。根据年龄特点和临床表现活体组织检查可确诊。

　　2、子宫内膜癌 是绝经前后更常见的生殖道恶性肿瘤主要症状是持续或间歇性阴道出血，血量一般不多。早期除阴道出血外无其他症状检查时也可无明显阳性体征。晚期则血量增多，出现白带且有下腹痛;妇科检查子宫增大、固定，子宫两侧或盆腔内可们及浸润病灶子宫内膜癌的早期诊断较困难，主要依靠分段诊断性刮宫及刮出物病理检查。如在宫腔镜直视下取可疑病灶进行活检可提高确诊率。

　　3、宫颈癌 宫颈癌多见于中年妇女但也可发生于绝经后。绝经后阴道出血是宫颈癌的早期症状，检查时宫颈可显示光滑或糜烂但有接触性出血或见血从宫颈口流出。及时进行宫颈刮片做细胞学检查及宫颈活体组织检查可明确诊断。如活检阴性应做分段诊刮，以便与子宫内膜癌鉴别。

　　4、卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤 两者均为卵巢功能性肿瘤可见于绝经前后妇女。由于肿瘤分泌雌激素，刺激子宫内膜使子宫内膜增生或增生过长，甚至发生腺癌而引起不规则阴道出血。检查子宫正常大小宫旁一侧可扪及中等大小、表面光滑的肿块。本病常与功能性子宫出血相混淆通过妇科检查及B超检查可作鉴别。

　　5、子宫肌瘤 是育龄妇女常见的良性肿瘤阴道出血是子宫肌瘤的主要症状。较大的肌壁间肌瘤表现为月经过多及经期延长;黏膜下肌瘤，尤其脱出阴道内继发感染者可引起持续或不规则阴道出血。长期出血患者有贫血。妇科检查子宫增大质硬，如为多发性肌瘤，子宫凹凸不平诊刮可了解宫腔大小及宫壁有无突起不平。B超检查、宫腔镜检查及子宫输卵管碘油造影均可协助诊断

　　6、绒毛膜癌 是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤约50%发生于葡萄胎排出后，流产或足月产后者各占25%。绒毛膜癌多发生在子宫形成单个或多个宫壁肿瘤呈深红或紫色的出血坏死组织，突入宫腔、质脆极易出血。不规则阴道出血是绒毛膜癌的主要症状之一，血量多少不定绒毛膜癌可较早地通过血循环转移到全身各器官，更常见的是肺转移，出现咳嗽血痰或反复咯血，肺部X摄片可见片状或棉球状阴影;其次是阴道转移，可见紫蓝色结节突出于阴道新膜面溃破可引起阴道大出血。子宫增大、较软有时双侧可们及增大的黄素囊肿。血、尿HCG升高根据病史、临床特点，结合HCG结果病灶活检及肺X摄片等辅助诊断方法，可获得正确诊断。

　　五与创伤有关的出血

　　1、外伤 外阴血液循环丰富皮肤载膜下组织疏松，受外伤后极易引起出血及血肿，甚至引起巨大血肿

　　2、性交出血 初次性交后处女膜破裂可引起出血，但出血量一般较少。严重的性交后出血可见于阴道壁及后穹窿裂伤，此类裂伤多发生在阴道发育不良，年龄较大妇女或产后次性交常因阴道组织脆弱或性行为过于粗暴引起。

　　六与全身疾病有关的出血

　　全身性疾病引起的阴道出血以肝脏疾病及血液病中的再生障碍性贫血、血小板减少性紫痪、白血病及妇产科疾病并发的弥散性血管内凝血等多见上述各类疾病引起的出血，往往表现为多部位的出血，而阴道出血则以月经量增多为多见一旦并发弥散性血管内凝血，其临床表现除有栓塞、溶血顽固性休克，多部位出血外，阴道出血的特点力量多持续不断。那血块或血块凝固不良。